Kolorektal Kanserlerde Klinik, Tanı ve Evreleme
Kolorektal kanserler yaygın ve öldürücü bir hastalıktır. Her yıl yeni birçok vaka teşhis edilmektedir. Semptomların başlamasından sonra veya asemtomatik bireylerin rutin taramalarında teşhis edilir.
Kolorektal Kanserde Klinik
Kolorektal kanserli hastalar 3 şekilde ortaya çıkabilir:
- Şüpheli belirti veya semptomlar.
- Rutin taramalarda.
- Bağırsak tıkanıklığı, perforasyon ve kanama şeklinde acile başvuru.
Erken evredeki kolorektal kanserlerde klinik gizlidir. Genellikle bulgu vermez. Rutin taramalar sonucu tanı konulabilir. Her ne kadar günümüzde taramaların sayısının artmasına bağlı asemptomatik vakalar daha sık yakalansa da kolorektal kanserlerin çok büyük bir kısmı semptomların başlamasından sonra teşhis edilir. Semptomların ortaya çıkma sebebi tümörün büyümesine bağlı olduğu için semptomatik yakalanan vakalar genellikle ilerlemiş hastalığı yansıtır.
Kolorektal Kanserde Semptomlar
Tipik semptomları hemotokezya / melena, karın ağrısı, demir eksikliği anemisi ve bağırsak alışkanlıklarında değişikliklerdir. Tıkanmaya sebep olan tümörlerde karın şişliği, mide bulantısı ve kusma görülür.
- Rektal kanama,
- Karın ağrısı,
- Kabızlık,
- Anemi,
- Kilo kaybı,
- İshal,
- Karında kitle,
- Rektal kitle,
- Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik en sık görülen semptomlardır.
Bağırsak alışkanlıkları değişikliği sol taraflı kolorektal kanserde sağ taraflı kolorektal kanserlerden daha sık görülürken anemi sağ taraflı kolorektal kanserlerde daha sık görülür. Kanama ise daha çok çıkışa yakın yani rektosigmoid bölge ve rektum kanserlerinde daha sık izlenir. Karın ağrısı tüm bölgelerde ortaya çıkan tümörlerde görülebilir. Rektum kanserlerinde özellikle tenesmus, rektal ağrı ve dışkı kalibresinde azalma görülebilir. Gaita da gizli kan görülmesi herhangi bir semptomun tek başına veya çoklu olarak görülmesinden çok daha yüksek bir kolorektal kanser öngörücüsü olarak değerlendirilir.
Kolorektal Kanserde Metastatik Hastalık
Kolorektal kanser tanısı konulan hastaların yaklaşık %20’sinin başvuru anında uzak metastazları vardır. Kolorektal kanserler lenfatik hemotojen veya komşuluk yoluyla yayılır. En yaygın metastazlar lenf düğümleri, karaciğer, akciğer ve peritonadır. Hastalar bu alanlarda herhangi biriyle ilgili belirti veya semptomlarla başvurabilirler. Sağ üst kadran ağrısı, karın şişliği, erken doyma, supraklaviküler adenopati veya periumblikal nodüllerin varlığı ilerlemiş veya metastatik hastalığa işaret eder. Bağırsakların venöz dönüş yolu portal sistemle olduğu için genellikle ilk metastaz yeri karaciğerdir. İstisna olarak distal rektum tümörlerinde venöz dönüş yolu farklılığı nedeniyle karaciğer yerine ilk metastaz akciğere olabilir. Beyin metastazları kolorektal kanserlerde oldukça nadirdir.
Kolorektal Kanserde Tanı
Kolorektal kanser tanısında;
- Laboratuvar,
- Kolonoskopi,
- Radyolojik görüntülemeler kullanılır.
Kolorektal Kanser Tanısında Laboratuvar
Kolorektal kanser tanısında laboratuvar testlerinden ve tümör belirteçlerinden yararlanılabilir. Kolorektal kanserler sıklıkla demir eksikliği anemisi ile ilişkilendirilse de yokluğu hastalığı dışlamaz. Tümör belirteçlerinden özellikle karsinoembriyojenik antijen (CEA) kolorektal kanserlerle ilişkilidir. Ayrıca karbanhidrat antijeninin 19-9 (CA 19-9) belirteç olarak kullanılabilir. Ancak bu belirteçlerin tanısal değeri sınırlıdır. CEA yüksekliği gastrit, peptik ülser hastalığı, divertikülit, karaciğer hastalığı, KOAH, diyabet, akut veya kronik enflamatuar durumlar ve sigara içenlerde görülebilir. Her ne kadar primer tanı aracı olarak kullanılmasalar da kolorektal kanser tanılı hastaların prognozu ve takibinde kullanılırlar.
Kolorektal kanser tanısı alt gastrointestinal sistem endoskopisi (kolonoskopi) sırasında veya cerrahi bir işlem esnasında şüpheli alandan alınan biyopsi örneği ile konulur. Histopatolojik olarak kolorektal kanserlerin çoğunluğu adenokarsinomdur.
Kolorektal Kanser Tanısında Kolonoskopi
Kolorektal kanserler için en önemli tanısal araçtır. Kalın bağırsaktaki lezyonların ortaya konulup biyopsi alınabileceği, eş zamanlı tümörlerin tespit edildiği ve poliplerin çıkarılabildiği tanı ve tedavi aracıdır. Kolonoskopi esnasında tespit edilen tümöral lezyondan alınan biyopsi örneklerinin patoloji labratuarlarında histolojik incelemesi sonucu kolorektal kanser tanısı koyulur. Günümüzde oldukça yaygın kullanılan uygulamadır. Endoskopistin ucunda bir kamera olan ve görüntüleri ekrana yansıtan uzun ve esnek bir aletle kalın bağırsağının iç yüzünü incelediği bir yöntemdir. Kolorektal kanserlerin kesin tanısı için olmazsa olmaz yöntemdir.
Kolorektal Kanser Tanısında Bilgisayarlı Tomografi Kolonografisi (Sanal Kolonoskopi veya BT Kolografi)
Hava ile dolu şişmiş kalın bağırsağın bilgisayarla simüle edilmiş endolüminal perspektifini sağlar. Bu tetkik kolonoskopisi tamamlanamamış hastalarda ve kolorektal kanseri düşündüren semptomları olan hastalarda ilk tanı testi olarak değerlendirilir. BT kolonografinin biyopsi veya polip çıkarma gibi uygulamaları yoktur. Ayrıca klinik olarak obstrüksiyon düşünülen hastalarda uygulanmamalıdır.
Kolorektal Kanserde Evreleme
Kolorektal tanısı konulduktan sonra tedavi ve prognozu belirlemek açısından evreleme yani lokal veya uzak yayılımı belirleme önemlidir. Evreleme ve prognoz belirlemede bazı radyolojik tetkikler kullanılır.
- Ultrason
- Bilgisayarlı Tomografi (BT)
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
- Pozitron Emisyon Tomografisi (PET CT)
Kolorektal kanserlerin evreleme sisteminde TNM evreleme sistemi kullanılır. Burada tümörün bağırsak duvarındaki durumu, lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığı ve uzak metastazın olup olmadığına bakılarak evreleme yapılır. Evre 1 erken tümörü belirtirken evre 4 metastatik kolorektal kanser anlamına gelir. TNM evreleme sistemi dünyada tüm ülkelerde kabul görmese dahi en yaygın kullanılan evreleme sistemidir. Japonlar kendilerine özgü evreleme sistemine göre evreleme yaparlar.
Klinik evreleme: Ameliyat öncesi radyoterapi veya kemoterapi ihtiyacını belirlemek için yapılır. Radyolojik, endoskopik (biyopsi dahil) ve intraoperatif bulgular kullanılır. Patolojik evreleme: Ameliyatta alınan parçanın patoloji labratuarında histolojik olarak incelenmesi ile yapılır.
Ameliyat öncesi klinik evrelemeye fizik muayene ile başlanır (Asit, hepatomegali ve lefadenopati, rektal tümörlerde tümör fiksasyonu değerlendirilir). Daha sonra göğüs, karın ve pelvis BT taraması yapılır. Rektum kanserleri için özellikle tümörü ve karaciğeri değerlendirmek için Pelvis MR ve Üst Batın MR kullanılır.
Kolorektal Kanser Tanısında Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Özellikle kolon kanserlerinde ameliyat öncesinde tümörün lokal ve uzak metastazı değerlendirmek için göğüs ve karın tomografisi ameliyattan önce standart kullanılır. Tümörün bölgesel yayılımını, lenfatik yayılımını ve uzak metastazları ortaya koyabilir. Ayrıca tıkanma, perforasyon, fistül oluşumu gibi tümörle ilgili komplikasyonları gösterir. BT taraması periton düzeydeki düşük hacimli tümör için güvenilir bir tanı testi olmayabilir. İmplantların boyutlarına bağlı olarak tespit etme duyarlılığı artar.
Toraks BT’nin klinik evrelemedeki faydası tartışmalıdır ama en azından alt rektum tümörlerinin karaciğer metastazı yapmadan direk akciğer metastazı yapabileceği bilindiği için evrelemede kullanılmaktadır. Toraks BT için ana sorunlardan bir tanesi geçirilmiş enfeksiyonlara veya başka nedenlere bağlı akciğerde nadiren malign olan (%7-20) ve klinik olarak karmaşıklığa sebep olan lezyonların sıklıkla bulunmasıdır (%10-30). Buda ameliyat öncesi bazen gereksiz daha fazla tanısal araştırmaya sebep olur.
Kolorektal Kanser Tanısında Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Rektum tümörlerinde karın ve pelvisin görüntülenmesinde primer radyolojik yöntemdir. Rektumda tümörün görüntülenip evrelenmesinde ve karaciğerin değerlendirilmesinde BT’ye üstündür. Yağlı karaciğer değişiklikleri olan hastalarda daha değerlidir.
Kolorektal Kanser Tanısında Pozitron Emisyon Tomografisi (PET CT)
Kolorektal kanserlerin rutin ameliyat öncesi evrelemesi için BT taramalarına önemli bir üstünlüğü olmadığı görülmektedir. Bazı durumlarda kolorektal kanserli hastalarda diğer görüntüleme yöntemlerine ek olarak tanısal rolü olabilir. Serum CEA seviyesi yükselen takipli kolorektal kanserler. İzole karaciğer metastazı olan ve rezeksiyon planlanan hastalar.
Rektum Kanseri İçin Lokorejyonel Evreleme
Cerrahi yaklaşımın seçilmesi veya ameliyat öncesi radtoterapi veya kemoterapi ihtiyacının belirlenmesi için tedaviden önce rektum içindeki tümörün konumunun ve hastalığının yaygınlığının doğru bir şekilde belirlenmesi gerekir. Dijital rektal muayene (rektal tuşe), rijit sigmoidoskopi, transrektal ultrason, transrektal endoskopik ultrason ve pelvik MR kullanılır.