Rektum Kanserlerinin Neoadjuvan Tedavisinde İmmünoterapi Yeni Bir Umut Mu?
Lokal ileri rektum kanserlerinin tedavisi neoadjuvan kemoradyoterapi (CRT) ve takiben uygun süre sonra cerrahi rezeksiyonu içerir. Total mezorektal eksizyon (TME) tekniği ile cerrahi rezeksiyon halen rektum kanserlerinin tedavisinde temel olmakla birlikte lokal nüksü azaltmak ve sfinkter koruyucu cerrahi oranlarını arttırmak için lokal ileri rektum kanserlerinde neoadjuvan CRT, TME öncesinde uygulanmaktadır.
Multdisipliner bu tedavi stratejisinin sonunda bazı hastalarda anastamoz kaçağı, üriner komplikasyonlar ve cinsel fonksiyon bozukukları gibi yaşamı tehdit eden perioperatif komplikasyonlar oluşabilir. Ayrıca sfinkter tutulumlu distal rektum tümörlerinde kalıcı kolostomi gerekli olmaktadır. Bu komplikasyonlarda hastalarda yaşam kalitesinde bozulmalara sebep olmaktadır.
Son yıllarda neoadjuvan CRT sonrasında klinik tam yanıt (cCR) elde edilen hastalara, gelişebilecek riskler hastalarla detaylı olarak tartışıldıktan sonra, radikal rezeksiyon yerine yakın takipli gözetim önerilebilmektedir.
Rektal tümörlerin yaklaşık %3’lük kısmı dMMR/MSI-H’dır. Ameliyat edilemeyen metastatik rektum tümörü olan bu grup hastada immünoterapi halihazırda potansiyel yanıt olduğu için kullanılmaktadır.
dMMR/MSI-H’lı rektum tümörlü hastaların prognozu genel olarak iyidir. Ancak bu grup lokal ileri tümörlü hastalarda geleneksel neoadjuvan CRT tedavisine yanıtın yeterince veya hiç olmadığı yapılan bazı çalışmalarda gösterilmiş olsa da henüz bilimsel bir konsensus yoktur.
Son dönemlerde yapılan bazı çalışmalarda dMMR/MSI-H’lı lokal ileri rektum kanserli hastalarda neoadjuvan immünoterapiyi takiben yüksek düzeyde patolojik tam veya tama yakın yanıt gözlemlenmiş ve bu konuda birçok çalışma başlatılmıştır. Son araştırmalar immünoterapinin neoadjuvan tedavi olarak kullanılmasının operasyondan sonra kullanılmasına kıyasla daha başarılı sonuçlar verdiğini göstermektedir.
İlk veriler dMMR/MSI-H’li evre 2 ve evre 3 rektal kanserli 12 hastanın takip sonuçlarından geldi. Bu hastalar neoadjuvan immünoterapi ile klinik tam yanıt alınan hastalardan oluşmaktaydı. Bu çalışmada hastalara 1 yıl boyunca anti PD-1 monoklonal antikor olan dostarlimab (üç haftada bir 500 mg) verilmiş, 6 ay boyunca bir nüks görülmemiştir. Hastaların hiçbirinde kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi gerekmemiş.
dMMR/MSI-H’lı rektal kanseri olan hastalarda neoadjuvan tedavi için immünoterapi seçeneği tartışılabilir ve hastalara klasik CRT’nin yanında bu tedavi seçeneği de sunulabilir. Ancak standart tedavi yaklaşımı olarak kabul edilemez. Özellikle radyoterapi ve cerrahi rezeksiyonun uzun vadeli morbiditelerinden çekinen ve yine kalıcı kolostomiye mahkum olmak istemediği için tedaviden kaçan hastalar için bu standart dışı tedavi yaklaşımı düşünülebilir. Uzun vadeli onkolojik sonuçların belirsizliği mutlaka belirtilmelidir.
dMMR/MSI-H’lı lokal ileri rektum kanserleri için PD-1 bazlı neoadjuvan immünoterapi umut verici bir tedavi seçeneği olabilir ve daha fazla araştırmaya değerdir.