Rektum Kanserleri Ameliyatsız Tedavi Edilebilir Mi?
Kolorektal kanserler, tüm kanserler arasında üçüncü sıklıkla görülen oldukça yaygın kanserlerdendir. Rektum kanseri, kolorektal kanserler arasındadır ve tüm kolorektal kanserlerin yaklaşık %30’unu oluşturur. Anatomik pozisyonu itibariyle tedavisinde güçlükler yaşanır.
Rektum Kanseri Tedavisi Tarihi
Rektum kanseri tedavisi tarih boyunca gerek tıbbi yaklaşımlar gerekse teknolojinin cerrahiye entegrasyonuna bağlı bazı değişikliklere uğramıştır. Bunlardan belki de en önemlileri 1980’lerden Heald tarafından tanımlanan total metorektal eksizyon tekniği (TME) ve 2000’li yılların başından Habr-Gama tarafından tanımlanan “Watch and Wait” (bekle ve gör) prensibi olarak sayılır.1980’lerde Heald tarafından tanımlanan TME tekniğinin neoadjuavan kemoradyoterapi ile birleştirilmesi sonucunda daha öncelerden cerrahların korkulu rüyası olan lokal nükslerin oranı %40’lardan %10’un altına ve kansersiz uzun dönem sağ kalım oranları %50’lerden %70’lere çıkmıştır. Bu sayede TME tekniği rektum kanseri tedavisinde altın standart olmuştur. Her ne kadar kemoradyoterapi sonrası TME tekniğiyle rektum kanserinde tedavi başarısı artsa da %1-2 oranındaki perioperatif mortalite, geçici veya kalıcı ileostomi veya kolostomiler, idrar ve cinsel işlev bozuklukları gibi komplikasyonlar hastalar açısından yaşam kalitesini düşürmektedir.
"Bekle ve Gör" Tekniği
İki binli yılların başından itibaren hastaların uzun vadeli yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçlarını iyileştirmek için bireyselleştirilmiş yaklaşımlar gündeme gelmiştir. 2006 yılında Habr-Gama tarafından bir makalesinde tanımlanan “Watch and Wait” (bekle ve gör) tekniğiyle neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası cerrahi uygulanmadan hastaların takiplerinde umut vaat edici sonuçlar yayınlanmış ve bu yaklaşım sayesinde rektum kanseri tedavisinde organ koruyucu stratejilere ilgi artmıştır. Son yirmi yıl içinde, standart rektum kanseri tedavisi olarak kabul edilmese de, rektum kanseri tedavisiyle uğraşan bir kısım kolorektal cerrah hastalarıyla Bekle ve Gör tekniğini tartışarak bu şekilde hastalarını tedavi etmiş ve bu konuda birçok çalışma yapmıştır. Bu yöntem, halen rektum tedavisinde standart tedavi olarak kabul edilmemiş, özel kanser merkezlerinde veya kolorektal cerrahide belirli bir deneyimi olan cerrahlar tarafından uygulanabilen bir yöntem olarak rektum kanseri tedavisinde yerini arttırmaktadır.
Lokal ileri rektum kanseri tedavisinde neoadjuvan kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonunun primer tümörün evresini düşürmede etkili olduğu ve yaklaşık %20 hastada tümör ve bağırsak çevresindeki lenf nodlarının tamamıyla ortadan kaybolmasına ve dolayısıyla patolojik olarak tümörde tam yanıtı (pCR) sağladığı bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Kemoradyoterapiyle beraber sistemik kemoterapinin tam uygulandığı hastalarda bu oran %40’a kadar çıkabilir. Patolojik tam yanıtlı hastalarda beş yıllık sağkalım oranları %95 ve lokal nüks oranları yaklaşık %1’dir. Bu sonuç değerlendirildiğinde kemoradyoterapi ve sistemik kemoterapi alan hastalarda patolojik tam yanıt elde edildiğinde cerrahi yapılması aşırı tedavi olarak değerlendirilebilir.
Habr-Gama’nın tanımladığı ve arkasından kolorektal cerrahlar tarafından ilginin arttığı Bekle ve Gör tekniği bu temele dayandırılarak yaygınlaşmaktadır. Lokal ileri rektal kanserlerden kemoradyoterapi ve sistemik kemoterapiyle klinik tam yanıt (cCR) elde edilen seçilmiş hastalar radikal cerrahi uygulamadan sıkı yakın takip edebilirler. Bu hastalar ilk iki yıl boyunca dijital rektal muayene (DRG), rektoskopi ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemleriyle sıkı takip edilmeli, iki yıldan sonraki dönemlerde takip sıklığı azaltılabilir.
Ancak bu yöntemin de hastalar açısından bazı riskleri vardır. Bekle ve Gör tekniğiyle takip edilen hastaların %25’inde tümör tekrar edebilir, %15 inde ise uzak organlara yayılımlara sebep olabilir. Dolayısıyla bu riskler en başından hastayla iyi tartışılarak bu tedavi şekline karar verilmelidir. Aynı bölgede geri gelen tümörler için cerrahi uygulanabilir ve tedavi edilebilir ancak uzak metastaz yapmış tümörlerde tedavi şansı çok azalmıştır.
Bekle ve gör tekniği ile rektum kanseri tedavisi, aydınlatılması gereken tartışmalı noktaları olmasına rağmen özellikle orta ve distal rektum tümörü olan hastalarda ilk iki yıl sıkı takiplerle uygulanabilir bir tedavi yöntemidir.